Проникая в верхние дыхательные пути, вирусы не всегда вызывают болезнь. Иммунная система здорового человека надежно противостоит действию повреждающих агентов.

Невосприимчивость к инфекционным агентам обеспечивает также целый ряд факторов неспецифической защиты, которые образуют естественные барьеры на пути проникновения инфекции (слизистые оболочки верхних дыхательных путей). При попадании чужеродных агентов происходит активация гуморальных факторов защиты, повышается содержание в крови биологически активных веществ, уничтожающих или блокирующих жизнедеятельность возбудителей заболевания.

При достаточной активности иммунной системы и неспецифических защитных механизмов возбудители либо не вызывают заболевание, либо оно протекает в легкой форме и быстро заканчивается. У лиц же с ослабленным иммунитетом простуда может осложняться бактериальной инфекцией с развитием серьезных поражений органов носоглотки, бронхов, легких. Кроме того, ОРВИ способствуют обострению хронических заболеваний.

Поэтому нельзя пренебрегать лечением вирусной инфекции, даже если она достаточно легко переносится (по данным ВОЗ, в 6% случаев она становится причиной летальных исходов). Лучшей профилактикой простудных заболеваний являются меры, направленные на активизацию защитных сил организма. Особенно большое значение приобретает проведение этих мер в осенне-зимний период, когда период простудных заболеваний только начинается.

При простудных заболеваниях в качестве причинного фактора в первую очередь (80% случаев) необходимо рассматривать вирус. Поэтому для лечения ОРВИ наиболее эффективна терапия, подавляющая размножение вирусов, являющихся причиной заболевания. Основная проблема при терапии ОРВИ заключается в трудности определения типа вируса и, соответственно, выбора эффективного препарата. Поэтому препаратом выбора должен стать препарат, обладающий наибольшей широтой терапевтической активности в отношении респираторных вирусов, а также оказывает минимальное повреждающее действие на клетки организма.

В настоящее время лечение ОРВИ является преимущественно симптоматическим, что явно недостаточно, поэтому не удается снизить частоту тяжелых форм заболевания и осложнений. Применение антибактериальных препаратов при ОРВИ является нецелесообразным, поскольку они не оказывают влияния на вирусы. Их следует назначать только при наличии бактериальных осложнений (пневмонии, ангины, отита, лимфаденита), частота которых составляет около 5-10%.

Противовирусный препарат: Арбидол

Спектр противовирусной активности. Арбидол эффективен в отношении: вирусов гриппа А, В, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов.

Способность к иммуномодулирующей активности. Образование в организме эндогенного интерферона, воздействие на гуморальный и Т-клеточный иммунитет, антиоксидантное действие.

Противопоказания и побочные эффекты. Относится к малотоксичным препаратам (LD50 > 4 г/кг). Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, возраст до 2 лет. Побочные эффекты: отсутствуют.

Противовирусный препарат: Инозин пранобекс

Спектр противовирусной активности. Вирусы гриппа, парагриппа, вирусный бронхит, риновирусы, аденовирусы.

Способность к иммуномодулирующей активности. Усиливает противовирусную активность интерферонов; воздействует на Т-и В-лимфоциты.

Противопоказания и побочные эффекты. Противопоказания: подагра, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, редко – артралгия. Возможно незначительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.

Противовирусный препарат: Озельтамивир

Спектр противовирусной активности. Вирусы гриппа А, В.

Способность к иммуномодулирующей активности. Не обладает иммуномодулирующей активностью.

Противопоказания и побочные эффекты. Противопоказания: повышенная чувствительность к озельтамивиру или другому компоненту препарата. Побочные эффекты: транзиторные тошнота и рвота.

Противовирусный препарат: Рибавирин

Спектр противовирусной активности. Вирусы гриппа А (А0, А2), В, парагриппа 1- и 3-го типов, респираторно-синцитиальные вирусы, коронавирусы, риновирусы.

Способность к иммуномодулирующей активности. Не обладает иммуномодулирующей активностью.

Противопоказания и побочные эффекты. Противопоказания: острые заболевания печени и почек, тиреотоксикоз, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты: анемия, метеоризм, головная боль, сонливость.

Противовирусный препарат: Римантадин

Спектр противовирусной активности. Обладает выраженной противовирусной активностью преимущественно в отношении вирусов гриппа А (особенно А2).

Способность к иммуномодулирующей активности. Не обладает иммуномодулирующей активностью.

Противопоказания и побочные эффекты. Противопоказания: острые заболевания печени и почек, тиреотоксикоз, период беременности, побочные эффекты: боль в животе.

Пациентам с простудными заболеваниями требуются постельный режим, полноценное питание с повышенным содержанием витаминов.

В комплексном лечении ОРВИ следует использовать препараты прямого противовирусного действия с широким спектром активности в отношении вирусов респираторной группы. В результате их применения устраняется причина заболевания, благодаря чему сокращаются его сроки и снижается риск развития возможных осложнений.
Противовирусные препараты устраняют причину заболевания вследствие чего:

* сокращают его длительность на 2-3 дня и облегчают течение заболевания
* снижают риск развития возможных тяжелых осложнений ОРВИ
* снижают риск возникновения обострений других хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.)
* экстренная профилактика ОРВИ у здоровых членов семьи.

При респираторных инфекциях в настоящее время используются две группы противогриппозных препаратов - блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир), а также рибавирин, активный против респираторно-синцитиального вируса.

Противогриппозные препараты

Блокаторы М2-каналов

Первый препарат этой группы - амантадин - в нашей стране не используется. Более 20 лет назад в СССР на основе амантадина был создан римантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен по сравнению со своим предшественником. Он нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа, вызванного вирусом типа А. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70-90%.

Фармакодинамика. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. У вирусов может развиваться резистентность к римантадину, частота которой достигает 30% [2].

Фармакокинетика. Римантадин хорошо всасывается при приеме внутрь и лучше, чем амантадин, проникает в секреты дыхательных путей. В достаточно высоких концентрациях, достигающих 50% уровня в плазме, он накапливается в слизи носовых ходов, метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 24-36 часов.

Нежелательные реакции. В большинстве случаев римантадин хорошо переносится. У 3-6% пациентов могут отмечаться нежелательные реакции со стороны ЦНС (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница) или желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). При передозировке или повышенной чувствительности к препарату возможны тремор, судороги, кома, нарушения ритма сердца. Следует с осторожностью применять римантадин у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (например, при эпилепсии).

Лекарственные взаимодействия. Антигистаминные и антихолинергические препараты могут повышать нейротоксичность римантадина, особенно у пожилых. Римантадин не влияет на выработку антител и не снижает эффективность профилактической вакцинации.

Клиническое применение. Профилактическое применение римантадина показано членам семьи заболевшего гриппом (если эпидемия вызвана вирусом типа А) и всем тем, кто с ним тесно контактирует. Кроме того, профилактика должна проводиться во время пика эпидемий у лиц, относящихся к группам высокого риска по тяжелой форме гриппа: пожилым старше 65 лет; взрослым и детям с хронической бронхолегочной, сердечно-сосудистой или почечной патологией, сахарным диабетом, иммуносупрессией, гемоглобинопатиями; детям от 6 месяцев до 18 лет, длительно получающим аспирин (высокий риск развития синдрома Рея), а также у медицинского персонала. Следует подчеркнуть, что профилактический прием римантадина необходим только тем лицам, которым не проводилась противогриппозная вакцинация или если с момента вакцинации прошло менее 2 недель.

Профилактически римантадин необходимо принимать не менее 2 недель, причем прием должен продолжаться в течение 1 недели после окончания эпидемии.

С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 суток от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

Форма выпуска и дозировка. Римантадин производится в России под торговой маркой Ремантадин в таблетках по 50 мг. Лечебные и профилактические дозы приведены в табл. 2. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин дозы снижаются в 2 раза. Римантадин не рекомендуется назначать беременным, кормящим грудью и детям до 1 года.

Ингибиторы нейроаминидазы

Новым направлением в разработке противогриппозных препаратов является создание ингибиторов вирусной нейроаминидазы, первыми представителями которых являются озельтамивир и занамивир.

Фармакодинамика. Нейроаминидаза (сиалидаза) - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита [4].

Озельтамивир является ингибитором нейроаминидазы для приема внутрь.

Фармакокинетика. Озельтамивир хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи. Под влиянием эстераз кишечника и печени превращается в активный метаболит, биодоступность которого составляет 75%. Активный метаболит озельтамивира хорошо распределяется в основные очаги гриппозной инфекции, создавая высокие концентрации в слизистой носа, среднем ухе, трахее, легких, промывных водах бронхов. Метаболит не подвергается дальнейшей биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 6-10 часов и может увеличиваться при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции. Согласно результатам контролируемых клинических исследований, при приеме озельтамивира наиболее часто (10-12%) отмечаются тошнота и рвота. Как правило, они возникают после приема первой дозы и имеют временный характер. У 1-2,5% пациентов могут наблюдаться головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата.

Лекарственные взаимодействия. Никаких клинически значимых взаимодействий озельтамивира с другими препаратами не зарегистрировано.

Клиническое применение. Озельтамивир применяется для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях у взрослых. Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что препарат достоверно уменьшает продолжительность объективных и субъективных симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность составляет около 75%. Эффективность и безопасность озельтамивира у детей не установлены.

Форма выпуска и дозировка. Озельтамивир производится компанией F. Hoffmann-LaRoche (Швейцария) под торговой маркой Тамифлю (Tamiflu) в капсулах по 75 мг. Для лечения гриппа назначается по 75-150 мг два раза в день в течение 5 дней в те же сроки, что и занамивир. Для профилактики - по 75 мг один или два раза в день в течение 4-6 недель. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Таким образом, важным преимуществом ингибиторов нейроаминидазы перед блокаторами М2-каналов (амандатин, римантадин) является их активность против двух типов вируса гриппа - А и В. Наличие препаратов для перорального приема и ингаляционного введения дает возможность проводить индивидуализированную терапию с учетом особенностей конкретного пациента.

Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты - естественного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа - и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента.

Фармакокинетика. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Пиковая концентрация в сыворотке крови развивается через 1-2 часа после введения. Занамивир почти не связывается с белками плазмы, не метаболизируется, выделяется почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 2,5-5 часов, а при тяжелой почечной недостаточности может возрастать до 18,5 часов. Фармакокинетика занамивира у детей до 12 лет и у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) не изучалась.

Нежелательные реакции. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными являются головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита. У пациентов с обструктивными бронхолегочными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма.

Лекарственные взаимодействия. Никакого клинически значимого взаимодействия занамивира с другими препаратами не выявлено. Так же, как и римантадин, занамивир не влияет на эффективность противогриппозной вакцинации.

Клиническое применение. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 часов, причем начинать лечение следует как можно раньше. В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях показано, что при гриппе, вызванном как вирусом типа А, так и вирусом типа В, занамивир сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений [4, 5]. При профилактическом использования занамивира его эффективность составляет 70-80% [6].

Препараты, активные против других вирусов

Рибавирин, действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, в аэрозольной лекарственной форме используется при тяжелых инфекциях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ).

Фармакодинамика. Препарат обладает сложным, окончательно не выясненным механизмом действия. Предполагается, что он ингибирует ранние этапы вирусной транскрипции, нарушая синтез рибонуклеопротеидов, информационной РНК, блокируя РНК-полимеразу.

Фармакокинетика. При ингаляционном введении рибавирин создает высокие концентрации в секретах дыхательных путей и значительно более низкие уровни в плазме. Период полувыведения составляет 1,5-2,5 часа.

Нежелательные реакции. При применении рибавирина могут отмечаться бронхоспазм, сыпь и раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала. В редких случаях наблюдается лейкопения, бессонница, раздражительность. Существует риск кристаллизации препарата в дыхательных путях и интубационных трубках. Рибавирин обладает тератогенным действием, поэтому противопоказан при беременности и представляет опасность для беременных среди медперсонала.

Клиническое применение. Согласно рекомендациям Американской Академии педиатрии, показаниями к назначению рибавирина являются тяжелый бронхиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группам риска (наличие врожденных пороков сердца, тяжелых иммунодефицитов, бронхолегочной дисплазии) [7]. По мнению ряда британских клиницистов, препарат может также быть использован при тяжелых формах муковисцидоза и легочной гипертензии, ассоциированных с РСВ-инфекцией [8]. Принимая во внимание токсичность рибавирина и ограниченные данные о его клинической эффективности, препарат следует назначать только в случае положительных результатов серологических тестов, подтверждающих наличие РСВ-инфекции.

Форма выпуска и дозировка. Рибавирин производится компанией ICN Pharmaceuticals (США) под торговой маркой Виразол (Virazol) во флаконах по 6,0 г. Применяется ингаляционно с помощью небулайзера, только в условиях стационара. Перед процедурой содержимое флакона растворяется в 300 мл стерильной воды для инъекций (концентрация применяемого раствора - 20 мг/мл). Ингаляции осуществляются в течение 12-18 часов ежедневно, курс лечения - 3-7 дней.

Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США плеконарил. В исследованиях in vitro и в экспериментах на животных выявлена его активность против энтеровирусов и риновирусов. Данные первых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите [9].

В России применяются оригинальные противовирусные препараты, созданные на основе разработок отечественных исследователей. Наиболее известным из них является арбидол. Он оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа типа А и В, механизм которого до конца не выяснен. Полагают, что оно связано с интерферониндуцирующими и иммуномодулирующими свойствами препарата. В частности, арбидол стимулирует активность фагоцитарных клеток.

Препарат довольно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови отмечается через 20 минут после приема внутрь. Около 40% экскретируется в неизмененном виде (преимущественно со стулом). Период полувыведения - 16-21 час. Опыт клинического применения свидетельствует о его хорошей переносимости и отсутствии негативных лекарственных взаимодействий.

В заключение следует отметить, что широкое использование для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций таких противовирусных средств, как оксолиновая мазь, теброфен, флореналь и интерферон в виде носовых капель с точки зрения современных принципов медицины, основанной на доказательствах, к сожалению, не имеет достаточных научных оснований, так как их эффективность не подтверждена результатами контролируемых клинических исследований.